X. Poiré, sous l’égide de l’Acute Leukemia Working Party, a réalisé une étude rétrospective sur la base de données de l’European Society of Blood and Marrow Transplantation (EBMT) concernant l’impact de l’allogreffe dans les LAM à FLT3 muté après 60 ans [2]. Le registre de l’EBMT recense les données de plus de 500 centres de greffe à travers l’Europe. Les patients éligibles à cette étude sont les sujets de 60 ans ou plus, ayant une LAM de novo diagnostiquée entre 2000 et 2015 avec une mutation de FLT3-ITD au diagnostic, greffé en géno-identique ou en phéno-identique (10/10 ou 9/10). L’analyse porte sur 291 patients issus de 100 centres avec une médiane d’âge de 63 ans (60-75 ans) dont douze patients âgés de plus de 70 ans. Cent trente patients ont été greffés en géno-identique et 161 en phéno-identique. Concernant le conditionnement, 118 ont reçu un conditionnement à base de fludarabine et busulfan, quarante-deux à base de fludarabine et melphalan et vingt-trois à base de fludarabine, d’amsacrine, et de cytarabine (Flamsa) associé à un conditionnement atténué. Cent soixante-deux patients ont reçu du sérum antilymphocytaire et trente-cinq de l’alemtuzumab. Deux cent douze ont été greffés en RC1, trente et un en RC2 et quarante-deux à des stades plus avancés. Sur les 104 patients en RC1 chez qui le suivi moléculaire était disponible, quatre-vingt (77 %) étaient en RC moléculaire prégreffe.
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La survie sans progression (SSP) à deux ans pour les patients en RC1, en RC2 et en maladie réfractaire à la greffe était respectivement de 56, 22 et 10 %. La survie globale (SG) à deux ans pour les patients en RC1, en RC2 et en maladie réfractaire était respectivement à 58, 28,8 et 9,5 %. L’incidence des rechutes à deux ans est de 35 % dépendant du type de réponse prégreffe : 26 % si RC1, 56 % si RC2 et 61 % si réfractaire (p < 0,001) La présence de maladie du greffon contre l’hôte (GVH) chronique n’a pas d’impact sur le risque de rechute (p = 0,9). Chez les patients en RC1, la présence d’une réponse moléculaire (p = 0,001) et un délai court entre le diagnostic et la RC1 (< 42 jours, p = 0,003) diminuent le risque de rechute. Les incidences cumulées de la GVH aiguë (grade II-IV) et de la GVH chronique à deux ans sont respectivement de 22 et 34 %. La mortalité non liée à la rechute à deux ans est de 20 %. Les résultats de l’analyse multivariée sont présentés dans le tableau 1. Le statut de la maladie en prégreffe est le facteur principal prédictif de la SSP, de la SG et de la GVH.
Cette étude présente de nombreux arguments en faveur de l’utilisation de l’allogreffe dans le contexte. Toutefois, elle présente des limites : son caractère rétrospectif, l’absence d’analyse du ratio de FLT3-ITD (mais il n’existe pas de standardisation entre les centres sur ce sujet), l’absence d’analyse de l’impact des mutations de NPM1 ou de DNMT3A, l’absence d’analyse de l’impact d’inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) anti-FLT3 en pré- ou post-greffe et des données manquantes sur le score de comorbidités HCT (pour hematopoietic cell transplantation) (179 données manquantes).
La place respective de l’allogreffe et de l’utilisation d’ITK anti-FLT3-ITD, avec plusieurs molécules en essai comme la midostaurine ou le sorafénib, reste à définir. L’essai RATIFY (sujets de moins de 60 ans) qui randomise en double aveugle la midostaurine contre placebo, a montré un bénéfice dans les LAM-FLT3 en induction et en consolidation [3]. L’allogreffe a été réalisée dans plus de la moitié des cas et montre une tendance en faveur de son utilisation en RC1 (p = 0,07). Pour les sujets de plus de 60 ans, un essai randomisé en double aveugle comparant le sorafénib contre placebo a vu le jour dans l’induction et la consolidation de LAM [4]. Cet essai est négatif en termes de survie et montre un excès de toxicité infectieuse dans le groupe sorafénib à l’origine d’une surmortalité, également retrouvé dans le sous-groupe des LAM FLT3 mutés.
L’allogreffe apporte un bénéfice en termes de survie aux patients âgés de plus 60 ans présentant une mutation de FLT3-ITD, principalement en RC1. Pour améliorer la prise en charge, les inhibiteurs de FLT3-ITD peuvent apporter un bénéfice et plusieurs essais sont en cours avec la midostaurine ou des ITK plus spécifiques anti-FLT3 (quizartinib par exemple), afin d’obtenir des réponses prégreffe plus profondes.
Auteur:Auteur
- DOI : 10.1684/hma.2018.1363
- Page(s) : 117-9
- Année de parution : 2018
Source: http://www.jle.com/download/hma-312128-quel_impact_lallogreffe_apporte_dans_les_leucemies_aigues_myeloides_avec_mutation_de_flt3_des_plus_de_60_ans_--WzQNIX8AAQEAAG6q2PkAAAAI-a.pdf
Reference:
- [1] Schlenk R.F., Döhner K., Krauter J. Mutations and Treatment Outcome in Cytogenetically Normal Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2008;358:1909-1918.
- [2] Poiré X., Labopin M., Polge E. Allogeneic stem cell transplantation benefits for patients ≥ 60 years with acute myeloid leukemia and internal tandem duplication: a study from the Acute Leukemia Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. Haematologica. 2018;103:256-265. FLT3
- [3] Stone R.M., Mandrekar S.J., Sanford B.L. Midostaurin plus Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia with a Mutation. N Engl J Med. 2017;377:454-464. FLT3
- [4] Serve H., Krug U., Wagner R. Sorafenib in Combination With Intensive Chemotherapy in Elderly Patients With Acute Myeloid Leukemia: Results From a Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Clin Oncol. 2013;31:3110-3118.
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